Глава II Организация и финансирование омс. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования Финансирование учреждений здравоохранения системе омс


Необходимость внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

По сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система медицинского страхования позволяет использовать дополнительные источники финансирования здравоохранения с целью создания наиболее благоприятных условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

  • средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов;
  • средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
  • личные средства граждан;
  • безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
  • доходы от ценных бумаг;
  • кредиты банков и других кредиторов;
  • иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются:

  • финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
  • финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

  • отчисления из бюджета;
  • средства предпринимателей;
  • личные средства граждан.

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:

  • платежи из бюджета;
  • отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти – ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.

Тарифы медицинского страхования

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Список использованной литературы

1. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ».

2. Бородин А.Ф. О медицинском страховании//Финансы.-1996.- № 12.

3. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского cтрахования//Здравоохрание РФ.-2000.- №4.

4. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России//Российский медицинский журнал.-1996.-№ 1.

5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования//Аналитический обзор.-2001 г.

6. Г.В.Сулейманова. Социальное обеспечение и социальное страхование– М.1998

7. Журнал «Эксперт». – 2001.- №9.

8. Журнал «Страховое дело». -2001.- №4.

18491 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.


Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования


Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Разбираемся в вопросах финансирования клиники из бюджета ОМС, ограничения на трату соответствующих сумм и тарификации.

Бюджет ОМС - базовые факторы

В соответствии с п.5 ч. 2. ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Такие программы пересматриваются ежегодно. На основании Программы Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принимаемой правительство РФ (ст. 35 Закона об ОМС), субъектами РФ принимаются Территориальные программы (ст. 36 Закона об ОМС).

Сразу оговорюсь, что под словами «медицинская организация» я понимаю юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии (п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Таким образом, если речь идет о бюджетном финансировании организации, то следует понимать, что речь идет о государственном учреждении. В случае с частной клиникой вместо бюджета следует иметь в виду средства организации, полученной ей помимо перечислений по программам из бюджета ОМС.

Территориальная программа, в числе прочего, включает в себя структуру тарифов (в соответствии со ст. 30 Закона об ОМС) на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС. Для Москвы, например, структура тарифов расшифровывается в п. 4.9 Программы, где приводится перечень расходов, входящих в Тариф ОМС. Согласно п. 4.11 Тарифы в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера.

На что нельзя тратить бюджет ОМС

Относительно закупки оборудования хочу сказать, что финансирование медицинской организации за счет бюджета фонда ОМС согласно п. 4.9 Программы покупки основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) имеет лимит в 100 000 рублей. То есть покупка дорогостоящего оборудования должна производиться не за счет средств, перечисляемых медицинской организации в рамках реализации Программы ОМС, а за счет средств, предоставляемых учреждению из соответствующего бюджета.

Оплата труда сотрудников (базовая ставка) обеспечивается учреждениям за счет средств соответствующего бюджета в зависимости от подчиненности учреждения (ст. 133 ТК РФ). В п.4.9 Программы говорится, что бюджет ОМС может расходоваться на заработную плату и начисления на нее. Стимулирующая часть заработной платы, предусмотренная отдельно п. 4.11 Программы, выплачивается работникам в соответствии с трудовым договором на основании локальных нормативных актов и законов субъекта РФ.

Возможно, вам будет интересно

Следовательно, по смыслу положений Программы, за счет бюджета ОМС могут производиться иные выплаты, входящие в систему оплаты труда в соответствии со ст. 135 ТК РФ. К таковым относят, например доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, систему доплат и надбавок стимулирующего характера и систему премирования. Эти доплаты устанавливаются коллективным трудовым договором и локальными нормативными актами в соответствии с действующим законодательством. Оплата переработок и поощрений определенно не оговорена в структуре Тарифов.

Также структура Тарифов не предполагает оплату съемных помещений за исключением случаев, когда данное помещение используется учреждением собственно для оказания медицинской помощи по программе ОМС. То есть слова п. 4.9 Программы «расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом» следует относить только к тем средствам, которые используются непосредственно при оказании медицинских услуг в рамках ОМС.

Структура Тарифов также не предусматривает оплату штрафных санкций в отношении медицинской организации. К сожалению, однозначного ответа на вопрос «можно ли оплачивать штрафы в счет бюджета ОМС» законодатель не дает. Таким образом, разрешение этого вопроса остается на усмотрение субъектов РФ.

Личное мнение. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что самым простым путем избежать штрафных санкций за нецелевое использование средств ОМС - четкое следование определения Программы, либо обосновывать траты с учетом структуры Тарифов.

Доходы бюджета ФОМС - страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Полномочия ФОМС:

Участие в разработке ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

Аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;

Издание нормативно-правовых актов и методических указаний:

Контроль соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства. Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных

фондов для финансового обеспечения полномочий; контролирует уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со страхователей недоимку по страховым взносам для неработающих граждан, пени и штрафы; устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; осуществляет контроль соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС.

Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС складываются из субвенций из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых

из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в пределах базовой его программы; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; пени и штрафов; иных источников, предусмотренных законодательством.

Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц. норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.

Основная расходная статья бюджета территориальных фондов - финансовое обеспечение территориальных программ ОМС. Территориальный фонд управляет средствами ОМС на территории субъекта РФ. предназначенными для обеспечения гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы ОМС и для обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Полномочия территориального фонда ОМС:

Участие в разработке территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

Аккумулирование средств ОМС и управление ими, финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в субъекте РФ. формирование и использование резервов для финансовой устойчивости ОМС;

Предъявление требований в интересах застрахованного лица к страхователю, страховой медицинской организации и медицинскому учреждению, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в ОМС;

Обеспечение прав граждан в ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

Предъявление претензии или исков к медицинскому учреждению о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

Предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, для возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи;

Контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, в том числе проверки и ревизии.

Средства страховой медицинской организации формируют за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Медицинские учреждения получают средства за медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы определяют в соответствии с методикой их расчета и включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС

Право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками договора о

финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности и права страховой медицинской организации:

Оформление, переоформление и выдача полиса ОМС;

Учет застрахованных граждан, выданных им полисов ОМС, обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских учреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

Заключение с медицинскими учреждениями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

Информирование застрахованных граждан о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС. обязанностях застрахованных лиц;

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП и предоставление отчета о результатах такого контроля;

Рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интересов застрахованных лиц;

Участие в формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации;

Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

Привлечение экспертов КМП.

Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.

Становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общесистемного кризиса. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало невозможным.

Принятие в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения и легализации платных медицинских услуг в 1991 г. закона о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики и обеспечить приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании) относительно ОМС вводились в действие начиная только с 1993 г.

За время реализации норм данного закона в системе ОМС было выявлено множество проблем, не позволяющих обеспечить эффективное функционирование отрасли. Преобразования в системе здравоохранения продолжились принятием в 2010 г. нового закона, регулирующего отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

История вопроса

Развитие системы больничного страхования связано с появлением во второй половине XIX в. во многих европейских странах страховых больничных касс. Они образовывались за счет взносов работодателей и работников и гарантировали своим членам: пособия, частично возмещающие трудовой доход, потерянный во время болезни; единовременные выплаты и пенсии семье в случае смерти работника; компенсации роженицам; оказание медицинской и лекарственной помощи.

В России до революции медицинское страхование не было широко распространено. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни, обязывавший работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь.

Организацию и оплату лечения застрахованных работодатели в основном осуществляли через систему больничных страховых касс, принципы функционирования которых были аналогичны западноевропейским. В советское время медицинское страхование отсутствовало, так как сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов предприятий.

В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 7.10).

Основная доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

Полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ - территориальные фонды ОМС;

Система ОМС - взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

Рис. 7.10.

  • - в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;
  • - ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности;
  • - индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;
  • - уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;
  • - всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 7.11.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ФФОМС).

К участникам обязательного медицинского страхования относятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицинские организации (СМО); медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства. Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

  • - на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объемах базовой программы ОМС - на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС - на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
  • - выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;
  • - выбор медицинской организации;
  • - выбор врача;
  • - получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • - защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
  • - возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО и медицинских учреждений;
  • - защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Рис. 7.11

Страхователями работающего населения в системе ОМС выступают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За неработающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. Страхователи должны быть зарегистрированы в территориальных отделениях ПФР, поскольку ПФР является администратором взносов на ОМС.

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) - некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика (в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС; в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС). Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Доходы ТФОМС формируются за счет: субвенции из бюджета ФФОМС; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС; платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других установленных показателей. Субвенции носят целевой характер и предоставляются при условии соответствия в регионе объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения утвержденному размеру страхового взноса, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца.

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Страховая медицинская организация - это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС. С 2012 г. минимальный уставный капитал СМО должен составлять 60 млн руб.

Так, СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС деятельность и ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС.

Компании осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании:

  • - договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и территориальным фондом ОМС;
  • - договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В целях реализации этой функции СМО осуществляет:

  • - оформление и выдачу полисов ОМС;
  • - ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
  • - представление в ТФОМС заявки на целевые средства;
  • - заключение договоров с медицинскими учреждениями;
  • - осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • - осуществление деятельности по защите прав и интересов застрахованных лиц;
  • - иные функции, не противоречащие законодательству.

СМО направляют медицинским организациям средства в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и условиями, предусмотренными территориальными программами ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с утвержденными тарифами. При этом СМО выполняет следующие обязанности:

  • - получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи; а также осуществление проверки их достоверности;
  • - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • - организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Обязанности медицинской организации включают:

  • - предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи,
  • - представление счетов за оказанную медицинскую помощь;
  • - представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Средства, поступающие в СМО и предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. СМО ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Целевые средства СМО формируются за счет:

  • 1) средств, поступивших от территориального фонда, по договору о финансовом обеспечении ОМС (годовой объем средств для СМО определяется исходя из количества застрахованных лиц в данной компании и дифференцированных подушевых нормативов);
  • 2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • 3) средств, поступивших от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К собственным средствам СМО в сфере ОМС относятся:

  • 1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС и поступающие из ТФОМС в пределах установленного норматива;
  • 2) установленная часть сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы;
  • 3) установленная часть сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 4) установленная часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств;
  • 5) средства, поступившие от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.